血友病甲的症状是什么？血友病甲怎么治疗？

? ? ?女性血友病甲患者极其罕见。虽然已有患病父亲和携带者母亲女儿患有血友病甲的报道 但所报道的女性患者中有相当部分是携带者女性 由于其正常X染色体极端随机灭活导致有血友病的临床表现；另外也可能是2N型血管性血友病。.

? 　散发病例约占血友患者的30％以上 其中部分是家系中没有出现另外的表型 部分是由于基因突变。

? ? ?FⅧ基因的缺陷导致FⅧ合成的障碍以及FⅧ分子结构的异常引起FⅧ功能活性的降低或缺乏是血友病的根本病理生理基础。.FⅧ基因位于X染色体长臂末端(Xq28) 包含186kb 大约占了X染色体全长的0.1％。外显子26个 总长度约9kb。内含子25个。mRNA长约9029bp 引起血友病甲的FⅧ基因缺陷可以是点突变 基因的部分或全部缺失 基因成分插入 产生终止密码的点突变和基因倒位。Tuddenham等总结的资料中 各种不同的点突变超过80种 插入6种 小的缺失7种 大片段缺失60种。目前已有近400种FⅧ基因缺陷导致血友病甲。.

　　颅内出血及周围神经系统症状是本病最常见的并发症 颅内出血也是最常见的致死原因。多有外伤史 但有时外伤轻而没引起注意。出血部位可在硬膜外 硬膜下及脑内。可表现为逐渐加重的头疼 逐渐发生昏迷以及颅内压增高的症状和定位体征。许多患者在外伤后数天才出现中枢神经系统症状。因此对有头部外伤可能脑出血的患者应及早替代治疗。脑电图异常提示以前可能发生过亚临床的脑出血。
　　周围神经系统常因出血侵及或血肿压迫导致剧烈疼痛 麻木和功能障碍 肌肉萎缩。

　　血友病甲的临床特点是人体不同部位异常的过度出血 尤其软组织血肿和关节出血更是本病的特点 主要具体情况如下：

　　1 关节出血是本病典型的症状之一 约见于2/3以上的病例 常发生在创伤 行走和运动后。关节出血的好发部位以频度排列依次为膝关节 踝关节 肘关节 髋关节 肩关节和腕关节 关节出血与该关节的承重和活动强度有关。在学步前的儿童很少有关节出血 关节出血常来自该关节的滑膜血管 血液进入关节腔和骨骺等部位。关节出血开始时有轻微的关节不适 历数分钟到数小时 然后逐渐疼痛加剧。关节局部肿胀 发热 血液渗入皮肤或皮下时可有发红和淤斑 关节活动受限 有时患者可有低热 但明显持久发热常提示合并感染。由于关节结构的关系 关节出血常呈自限性 当出血停止后 有些患者关节内血液在数天至数周内逐渐吸收 关节功能逐渐恢复。反复关节出血使关节造成慢性损伤 滑膜炎 关节软骨破坏 骨质增生和萎缩 关节面唇样增生和骨赘形成 关节腔狭窄以及骨质坏死和囊性变 导致关节畸形和功能障碍 严重者造成跛行 若能对关节出血进行早期替代治疗 常可使患者及早停止出血和疼痛并加快血液吸收 避免严重的血友病性关节病和患者致残。血友病甲患者小关节出血发作很少 而脊柱关节极少出血。.

　　2 肌肉出血和血肿是血友病也是其他凝血因子缺乏症的特征 其他出血性疾病少见 常在创伤或活动后发生 也可在创伤不明显情况下发生 可发生在任何部位 但用力肌肉群更易发生 约75％患者发生过肌肉出血和血肿 皮下和肌肉出血均有向四周扩散倾向 血肿可以逐渐增大 严重病例尤其是腹膜后出血可引起贫血和休克 血肿压迫重要器官后果严重 腹膜后出血可以引起麻痹性肠梗阻 血肿进入胸腔或颈部可造成呼吸道阻塞 下腹部血肿导致尿路阻塞可影响肾功能 血肿压迫神经可致神经损害 髂窝部位的出血常是致残的 肌肉出血的频度依次为小腿 大腿 臀部 前臂和腹部。

　　3 皮肤和黏膜出血皮肤和黏膜部位出血并非本病特点 其他出血性疾病也常有皮肤和黏膜部位的出血。血友病甲皮肤出血的特点是不表现为出血点 而呈片状淤斑 并常伴有皮下硬结 系真皮层以下部位出血形成的小血肿。常因轻微创伤引起 皮肤有较大伤口时常出血不止 黏膜出血常见 黏膜部位小伤口常引起持续地出血 不进行替代治疗不易停止。齿龈 舌和其他口腔黏膜部位的小伤口常出血持续不止 若不进行替代治疗 可以导致严重失血。消化道出血不少见 出血常严重 可因食物损伤上消化道黏膜或消化性溃疡引起 成年血友病患者中消化性溃疡发生率为正常男性的5倍。

　　4 假肿瘤发生率约为2％ 多见于重型血友病甲缺乏替代治疗的患者 常见部位是大腿 骨盆和髂腰肌 也可发生在臀部 小腿 足 前臂和手。局部创伤出血后 在骨膜下 肌腱筋膜下形成囊性血肿 若血肿内血液不吸收则血液破坏降解造成局部渗透压增高 囊内反复出血常在数年内体积逐渐增大 从而压迫破坏和腐蚀周围组织 形成假肿瘤。假肿瘤是血友病危险的并发症 它可分3种类型。第1种为单纯的囊肿 有蒂连于肌肉筋膜。第2种开始时囊性 但由于影响附近骨和骨膜的血管供应 导致骨质吸收和囊肿形成。第3种是由于骨膜下出血导致骨膜和骨质的分离。

　　5 泌尿道出血重型血友病甲患者中常见 尿色可呈棕红色或鲜红色 由出血量多少而定 出血部位一般在肾实质 多为单侧 也可双侧肾同时出血 下段尿路也可以发生出血 出血量不大。

　　6 手术后出血没有进行替代治疗的血友病患者手术常导致严重的出血 出血异常不仅在手术中 尽管已进行充分止血 手术后数小时甚至数天后出现严重出血很常见。手术切口常不愈合或愈合不良 无论是大手术或小手术 必须在术前就开始替代治疗直至伤口愈合。

　　血友病甲的临床特点为“自发性”关节出血和深部位组织出血 在日常生活中预防血友病甲发作的情况如下：

　　1 建立遗传咨询 严格婚前检查 加强产前诊断 从而减少血友病患儿的出生。
　　2 血友病患者应避免剧烈或易致损伤的活动 运动及工作 以减少出血发生的危险。
　　3 重型病例进行创伤性检查和创伤性治疗前应给予替代治疗。
　　4 坚持参加户外锻炼 增强个人自身体质 提高机体免疫力。

　　在本病的检查中所有内源凝血系统的筛选试验均可延长 包括部分凝血活酶时间(PTT)或激活的PTT(APTT) Biggs凝血活酶生成试验(TGT) 简易凝血活酶生成试验(sTGT) 血浆复钙时间和凝血时间(CT)。由于不同试验敏感性差别 在轻型和亚临床型病例可以正常 APTT试验也因试剂组合不同而对FⅧ：C水平存在敏感性差别 凝血酶原时间(PT)凝血酶时间(TT)均正常 出血时间(BT)一般正常 少数可轻度延长。由于硫酸钡吸附或氢氧化铝凝胶吸附的正常血浆含FⅧ：C和FⅪ：C而无FⅨ：C 因而用正常吸附血浆和血清作APTT纠正试验或：BiggsTGT可以明确血友病甲。乙和FⅪ的缺乏 FⅧ：C的测定可用一期法或二期法。一期法需要无FⅧ基质血浆 而二期法由于操作复杂现已较少使用 FⅧ：C测定由于试剂或操作者熟练程度等原因可有较大的误差。FⅧ抗原(FⅧ：Ag)测定可测定FⅧ蛋白质 有的患者正常或轻度减少而FⅧ：C几乎测不到 说明存在了功能异常的FⅧ分子 又称CRM。有的患者FⅧ：Ag和FⅧ：C均几乎测不到 称为CRM-。FⅧ：C以正常平均水平百分比或每毫升血浆含的单位(U)表示 U等于100％。

　　由于分子生物学技术迅速发展 虽然大多数实验室尚无条件 但在分子水平诊断血友病已成为可能 并已用于产前诊断和携带者检测。目前可使用间接基因诊断和直接基因诊断的方法 间接诊断方法多用基因连锁分析 需要有先证者 且先证者母亲为该分析位点杂合子。与血友病甲有关基因连锁的多态性遗传标志有3种：①限制性内切酶片段长度多态性(RFLP)：中国外使用的多态性位点有BcLⅠ HindⅢ XbaⅠ BgLⅠ等 使用单一多肽位点 杂合子检出率都不到50％ 因此必须联合使用多个位点才能提高检出率 国外已达到90％以上；②可变数目串联重复顺序(VNTR)由于人类基因组含一些不同核苷酸重复顺序 这些串联重复顺序拷贝数不同 也可导致DNA限制性片段长度多态性 并用于间接基因诊断 位于FⅧ基因外和基因内紧密连锁的VNTR位点S52常用于分析 可用TapⅠ酶切和Southern印记法检出；③短重复顺序(STR)具有较高应用价值 已发现FⅧ基因内有2个STR 1个位于内含子13内 另1个位于内含子22中。

　　RFLP有很大实用性 也存在局限性。有时需要直接基因诊断 基因顺序直接测定可直接检测致病基因 对血友病做出最准确诊断 并对分子发病机制的研究提供依据。目前主要用变性梯度凝胶电泳(DGGE)和单链构象多态性分析(SSCP)结合顺序分析进行直接基因诊断。

　　根据病情 临床表现 症状 体征也可选择心电图 B超 X线 CT MRI 生化等检查。

　　根据血友病甲的特点 平常饮食方面要注意的有以下几点：

　　1 多以清淡食物为主 注意饮食规律。

　　2 宜吃止血 补血的食物。

　　3 根据医生的建议合理饮食。

　　中医学认为血友病引起的血证,其病机病理变化主要归纳为两类：火盛和气虚。在火盛之中,又有实火和虚火之分。肝郁化火,湿热内蕴等皆属实火,而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中又有仅见气虚和气损及阳,阳气亦虚之别。从证候虚实来说,由于热亢盛和瘀血阻络所致者属于实证,而由阴虚火旺及气虚不摄所致者属于虚证。实证和虚证其病机虽各有不同,但在疾病发展过程中,又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆,迫血妄行,但在反复出血之后,则会导致阴血亏损,虚火内生,或因出血过多,血去气伤,以致气虚阳衰。不能摄血.因此在有的情况下,阴虚火旺及气不摄血既是出血导致的后果,又是继续引起出血的病理因素。此外,出血之后,若已离经脉而未排出体外,留积体内,蓄结而为瘀血,则会妨碍新血的生成及气血的正常运行。瘀血阻络,同样可以引起出血。综合以上情况 中医给予的意见建议有以下几点：
　　1 热郁血分,迫血妄行型。治法：治宜清热解毒,凉血止血法.方药用犀角地黄汤加减。药用细生地 赤芍丹 皮银花 连翘 生侧柏 水牛角（或用广角) 犀角地 黄汤为治疗热入血分的代表方。方中水牛角（或广角)咸寒 清营凉血 清心解毒；生地甘苦凉 清热凉血 滋阴生津；赤芍 丹皮即可增强清热凉血之力,又可防止瘀血停滞。四药相配,使热清血宁,止血而无留瘀之弊。加银花 连翘清热解毒,生侧柏凉血止血。
　　2 阴虚内热,迫血妄行型。治法：治宜滋阴清热,凉血止血法。方药用茜根散加减。药用茜草根 生地黄 阿胶 侧柏叶 白芍 黄芪 当归 女贞子 旱莲草。茜草止血而又活血,止血而不留瘀,故可用于各种出血性疾病。生地黄 阿胶 白芍 侧柏叶滋阴养血,凉血止血。阴虚血热之出血,多为长期慢性出血证,血出则气伤故用当归补血汤（黄芪,当归)益气生血。女贞子 旱莲草为二至丸,滋阴凉血止血.
　　3 气虚不摄,血不循经型。治法：治宜益气健脾摄血法。方药用归脾汤加减。药用黄芪 党参 白术 茯苓 当归 阿胶 龙眼肉 木香 远志 艾叶 炙甘草 炒枣仁。本方为治疗思虑过度,劳伤心脾的常用方剂。本方重在益气生血,故以黄芪 党参为君,补中益气,化生气血。酸枣仁 龙眼肉 当归 阿胶补血和安神,为臣药。白术 木香健脾理气,以防滋腻滞气。茯神 远志交通心肾,安神定志。甘草益气和中,调和诸药。艾叶温经止血。
　　4 瘀血阻络,血不循经型。治法：治宜活血通络,佐以止血。方药用四物汤加减。药用当归 生熟地 川芎 赤芍 丹参 鸡血藤 茜草 仙鹤草 大小蓟 参三七等。方中当归补血活血,调经止痛；生地滋阴清热凉血,熟地甘温,大补肝肾,养血滋阴。赤芍散瘀活血。川芎辛温,为血中气药,活血行血,开郁止痛,使熟地补而不滞。加丹参,鸡血藤活血通络。茜草 参三七活血止血。仙鹤草,大小蓟凉血止血。全方共奏养血通络,活血止痛之功效。